公立醫院改革意義重大，關系到百姓的醫療、健康權益，也直接影響醫改的成敗。目前，醫保、醫藥及基層醫療機構改革的成果，已為公立醫院改革創造了有利條件，而加快公立醫院改革的步伐，上述改革的成果才能得到鞏固和發展。其中，加快縣及縣以上公立醫院實質性的改革，完善與規范系統性支付制度，將對公立醫院的深化改革形成倒逼與促進。

完善、規范支付制度

隨著全民醫保的實施，城鄉居民和醫療機構對藥品、醫療服務及各項檢查等價格的敏感性有所降低，在信息不對稱和監管體系不完善的情況下，更易刺激醫療費用的快速攀升。因此，全民醫保客觀上要求建立醫藥費用適時監控與預警的機制。盯緊并有效控制快速攀升的醫療費用，不僅是醫保部門的職責，也是公立醫院改革必須觸及的體制與機制等方面的深層次問題，要求其各項配套措施要及時跟進。

首先，公立醫院的改革亟須合理的付制度作推手。公立醫院補償機制是長期未能解決的老大難問題。目前正在進行中的醫改，對此還一時難以破解。例如，以地方政府投入為主的財政政策能否真正落實尚不明朗;另外，取消“以藥補醫”或盡快提高過低的醫療技術收費價格，在短期內也有難度。在此背景下，各級醫療機構期盼加快全民醫保的覆蓋面擴大，期盼持續增加對參保者的需方投入，期盼改革與完善支付方式，以為公立醫院獲得間接補償。

其次，實施不同方式的混合(或復合)支付方式，既是公立醫院改革的切入點，也是醫保制度運行機制完善的必由之路。精心設計“按病種”等多種付費機制，帶動臨床路徑的有效落實，以達到控制醫療費用、規范診療行為、保證醫療服務和醫保服務質量提升的目的。之所以提倡靈活選用不同組合的混合支付方式，主要源于不同的支付方式各自存在長處與局限性，特別是在其局限性方面，若公立醫院醫療管理等各項措施不能及時跟進，往往會造成不顧參保病人的病情需要，人為限制處方金額或用藥劑量;或者不執行出入院標準，推諉疑難重癥患者，或不待病人病情穩定即安排病人出院等一系列問題。醫保和醫院還應共同針對不同支付方式的局限性與弊端，明確監管的內容和辦法。例如，實行按人頭付費，可能增加醫患矛盾，也可能出現貽誤病情現象，實踐中應重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為;按病種付費，可能產生誘導重復手術與住院、分解收費等弊端，應重點防范診斷升級、分解住院等行為;實施總額預付制，若過分考慮節約歸己，可能貽誤病情，造成醫患矛盾，為此應重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。

第三，推進醫保支付方式改革，可引導公立醫院主動提高服務質量，合理控制服務成本。公立醫院改革的挑戰之一，就在于控制與降低公立醫院的成本。只有把醫療成本控制在社會成本以下，醫院才能有適度的結余。要通過縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復檢查、合理搭配使用基本藥物等措施，盡量減少患者的醫療費。并且要將降低患者人均住院費用、降低藥品結構比例、提高技術性服務比例等指標，作為綜合目標考核的重點。這已成為緩解“看病貴”的關鍵。

成本控制與醫保費用控制殊途同歸。醫療支付制度改革的關鍵與核心，就在于通過多種支付方式與結算辦法等經濟手段，建立合理的費用分擔和風險控制機制，以降低參保人群的費用，進而促使醫療質量與服務效率的提高。醫保制度改革的這一取向，恰恰是撬動公立醫院改革的支點。比如實施按服務單元和病種付費的綜合運用，可從機制上規避醫院和醫生自立醫療項目，擴大服務內容，增加服務頻次等不良傾向。這不僅可促使供方提高服務產出效率，也有利于加強其經營能力和管理效率。又如實行按人頭付費，可以有效改變費用支付的投向，促進財政資金投向需方，引導資金跟著人頭走，既使公平、效率得以充分體現，更能評判、影響醫療衛生資源的配置，這是市場機制在醫療服務市場的體現。

強化宏觀監管機制

從宏觀層面，全方位、立體式強化對公立醫院的內外部監督管制與費用控制是當務之急。針對城市公立大醫院某些不良經營行為，首先需要衛生部門徹底改變行業監督管理乏力的狀況。為此筆者建議：

首先，明確醫院微觀的經營目標。微觀經營目標絕不是脫離參保人群的基本醫療需求，單純追求其發展的“錦上添花”。只有為參保人群提供質優價廉的基本醫療服務，保障其公平地獲得基本醫療服務，減少發病率，提升健康水平才是微觀經營的目標。一要改變目前公立醫院創收歸己、結余留用的不合理財務制度，調整財政支出結構，逐年加大政府對衛生投入的力度，建立基本醫療服務的穩定經費保障機制，規范醫院收支管理，維護其公益性。二要摒棄把醫療服務作為謀利手段的陋習，在績效考核與分配方面務必切斷藥品銷售與醫療機構的直接與間接經濟利益關系。三要強化微觀內部管理，嚴格自我約束和自律機制。

其次，強化行業管理。要建立技術

準入、執業規范、質量考核、日常監管、醫療費用定期信息發布、醫保與非醫保患者權益保障等基本監管制度;完善醫療衛生法律、法規和各種技術規范、操作規程及行業標準。

第三，嚴格控制過快上升的醫療費用。相對醫保部門僅能對參保者在政策規定范圍內的費用進行控制而言，衛生部門對醫保和非醫保人群以及目錄外藥品、診療項目與檢查的費用控制更為重要。

第四，調整醫療資源配置結構。一是縮短過長過大的公立醫院戰線，整合城鄉醫療資源，調整現行“倒金字塔”形的不合理的城鄉醫療資源配置。在保證人群基本醫療服務需求的基礎上，逐步調整城市公立醫療機構的存量資源與服務結構。二是嚴格限制各級政府舉辦的國有公立大醫院的存量資源，嚴格控制其規模、數量、設備購置及裝修標準。對區域內新增的醫療資源，既要嚴格規劃布局、控制規模，也要引入社會資本。三是嚴格控制城市大醫院業務收入的增長比例，控制收支結余率。四是強化對特殊醫療服務的宏觀調控：首先，限制VIP病房與病床比例，限制開展“特需醫療”的數量與資金運用，切實控制優質醫療資源的使用方向和比例，大醫院只能將此類資源用于提供疑難、重急危癥的住院診治;其次，應將VIP病房與病床以及開設的“院中院”從公立醫院剝離出去，實行分開經營，獨立核算，規范其收費行為;第三，對按政策規定利用有限的優質醫療資源，向高端人群提供高等級設施與醫療服務以外的特殊服務而獲得的收入，可規定必須提取一定比例，用于貧困人群的醫療費用減免，也可對此收入開征營業稅。

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社會醫保制度實施的主要載體是公立醫院，它所提供的診療和住院服務占全國醫院診療和住院人次的九成以上，其改革的深度與廣度直接關系到參保者的權益，關系到醫保功能的實現和成效。公立醫院改革的試點方案早已確定，但其成效還有待評估與實踐檢驗。而人們更關心的是與全民醫保息息相關的城市公立大醫院改革，因為醫保參保人住院大多選擇城市大醫院。城市公立醫院改革雖正在進行之中，但目前改革的內容大多屬于業務性或行業性的外圍項目。對“倒三角”形的城市醫療資源配置等結構性的調整，對醫藥、政事、管辦、營利性與非營利性等“四分開”的體制性核心內容，對醫院治理、運行機制等深層次問題雖有所觸及，但不盡深入，對城鄉居民“看病貴”等棘手難題也未明顯緩解。城市公立醫院改革滯后于醫保制度和全民醫保的要求，距離社會各界的期待還有較大差距，改革任重道遠。