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醫療器械不良事件信息通報(2012年第1期) 關注高頻電刀的使用風險

發布時間:2012/3/29 21:14:30

高頻電刀,是利用高密度、高頻電流對局部生物組織產生集中熱效應,使組織成份氣化或開裂,以完成臨床手術中的切割和凝血的高頻手術設備。廣泛應用于各種直視手術、內窺鏡手術及機械手術刀難以進入和實施的手術中。

國家藥品不良反應監測中心自2002年至2011年11月共收到有關高頻電刀的可疑醫療器械不良事件報告316份,其中表現為器械故障的有220份,占69.62%,如:儀器無輸出、輸出功率過高或過低、輸出不穩定、無法凝血、報警失靈、漏電、死機、按鍵失靈等。表現為患者傷害的有96份,占30.38%,主要有病人非手術區皮膚灼傷、電擊傷、手術野燃燒等。典型病例如下:

患者,男,37歲,因“腰椎骨折”于2010年7月12日在某醫院行“腰椎骨折內固定術”。術前檢查高頻電刀各項參數設置及報警功能正常。術中按操作規程使用高頻電刀,術后發現患者右下肢電刀負極板粘貼處出現皮膚灼傷,給予局部涂抹燙傷膏等治療后癥狀緩解。

高頻電刀在臨床工作中應用廣泛,有關高頻電刀的可疑醫療器械不良事件報告數量也逐年增多。為減少傷害事件重復發生,提醒醫務人員及操作者:一是強化風險意識,加強安全使用培訓,嚴格按照產品說明書進行操作。二是定期對設備進行檢測和維護保養。三是使用質量合格的負極板,杜絕重復使用一次性使用的電刀負極板。

生產企業應嚴格控制產品質量,加強對操作者的培訓;提高售后服務水平。

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