【關鍵詞】 宮腔鏡檢查 輸卵管阻塞 不孕

我院對不孕癥患者行宮腔鏡檢查及鏡下輸卵管插管加壓通液術，療效滿意，并可明確其他檢查方法沒有檢出的宮腔內疾患。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年11月至2008年11月用宮腔鏡檢查的不孕癥患者389例，其中原發(fā)性不孕癥161例(原發(fā)組)，平均年齡(28±4)歲;不孕時間1.0～10.5年，平均3.3年;繼發(fā)性不孕癥228例(繼發(fā)組)，平均年齡(30±4)歲;不孕時間1.0～8.6年，平均3.1年。所有患者無診斷性宮腔鏡術禁忌證。

1.2 方法 采用德國wisap的30度硬性彎鏡。D1電腦膨宮加壓器1臺，壓力設定在100～140mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，用直徑1.6mm醫(yī)用塑料導管作為輸卵管插管，5%葡萄糖作為膨宮介質。月經(jīng)干凈3～5d(相當于月經(jīng)周期第6～10天)行白帶清潔度檢查排除陰道炎后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，探清子宮位置、方向、大小，擴張宮頸至7號擴張器。打開進水孔，排出管腔內的空氣，順宮腔方向在直視下將鏡體插入子宮腔，全方位觀察宮腔情況:按先宮底、宮角及輸卵管開口，后宮體前、后、左、右壁的順序檢查，退出宮腔鏡時觀察宮頸管。在檢查過程中做輸卵管插管加壓通液術:即在直視下尋找輸卵管開口，仔細查看其外觀及周圍情況，將輸卵管導管由操作孔入口處徐徐插入至一側輸卵管間質部，先緩慢推注亞甲藍混合液(亞甲藍0.5ml + 2%甲硝唑30ml 混合而成) ，觀察亞甲藍混合液有無反流，反流量多少;然后分次加壓推注2%甲硝唑30～70ml，推注過程中估計阻力大小，觀察宮內有無漩渦狀液體回聲流動光點，液體溢出的流量。

1.3 療效觀察 輸卵管通暢度診斷:(1)輸卵管通暢：插管后推注液體無阻力，鏡下無美藍液逆流;(2)通而不暢：插管后推注液體有阻力，鏡下見少量美藍液逆流;(3)輸卵管阻塞：插管后推注液體推不動，鏡下見美藍液全部逆流，視野藍染。宮腔鏡診斷標準參照馮氏1999年版《實用宮腔鏡學》。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組術前術后輸卵管通暢性比較 2組術前術后輸卵管通暢性比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。術后2組輸卵管通暢性的比較與術后2組同一側輸卵管通暢性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內左側和右側輸卵管間的通暢性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表1 2組手術前后輸卵管通暢性比較

2.2 輸卵管阻塞的宮腔鏡下疏通效果 2組術前為輸卵管阻塞的病例，術后輸卵管雙側通暢與一側通暢率分別達61.0%和66.8%，而術后仍雙側阻塞的病例分別減少至20.0%和15.2%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術的有效性 近年來，輸卵管性不孕有增加趨勢，這與環(huán)境污染、宮腔手術操作、盆腔感染率上升及輸卵管阻塞診斷水平的提高有關。輸卵管近端4～5mm的管腔內徑僅1mm或更小，易因炎癥或子宮內膜碎片形成粘連或堵塞^①。宮腔鏡檢查可在直視下將輸卵管導管插入宮角部輸卵管開口處，減少了普通通液的盲目性，起到機械性疏通作用^②，且人工加壓注射能比傳統(tǒng)通液術大幾到十幾倍的壓力將液體直接注入輸卵管腔，從而使輸卵管腔內的粘連和輕、中度阻塞得以分離、疏通，使術后輸卵管通暢病例較術前明顯增加。2組術前為輸卵管阻塞的病例術后輸卵管雙側通暢與一側通暢的病例分別達61.0%和66.8%，而術后仍雙側阻塞的病例分別減少至20.0%和15.2%，顯示本方法對輸卵管的疏通作用非常理想。2組輸卵管阻塞患者的宮腔鏡下疏通效果無差別，可以間接說明不管是原發(fā)性不孕還是繼發(fā)性不孕患者，由各種病因引起輸卵管阻塞的程度是相似的。

總之，宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術對輸卵管近端阻塞或管腔部分粘連的治療效果較好，腹腔鏡手術只對盆腔粘連和輸卵管遠端阻塞有效^③，而輸卵管造影不能像本方法可以直視輸卵管開口插管，它是在放射線下操作，最終能成功完成插管操作者只有71%～92%，而且患者還要接受較大量的放射線，使術后至少需要避孕3個月，以免妊娠發(fā)生畸胎或流產(chǎn)。

3.2 B型超聲(B超)監(jiān)護在宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術中應用的可行性 宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術也存在不足，最佳的處理應在B超監(jiān)護下進行手術^④，這一方面增加了手術的安全性，另一方面可以觀察插管注入液體的流經(jīng)路線及聚集位置，從而除外是否有遠端梗阻(輸卵管積水)、輸卵管瘺形成等情況。

3.3 宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)可能導致不孕的宮腔因素 宮腔鏡檢查可以同時發(fā)現(xiàn)宮腔息肉、宮腔粘連等病變，在檢查的同時給予適當治療。對于比較大的宮腔異常，如較大的息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔等，術前B超多可篩查出來^⑤。而較小宮腔病變，如宮腔小息肉或內膜異常增生、宮腔粘連等，B超則容易漏診，而通過宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)病變，可同時進行處理。我們在通液的同時發(fā)現(xiàn)內膜增生或息肉19例，行刮宮術或息肉摘除術;發(fā)現(xiàn)宮腔內疏松粘連15例，以宮腔鏡、子宮擴張器予以鈍性分離，手術雖不大，但去除了影響受孕的宮腔因素，還是很有意義。

【參考文獻】

1 Thurmond AS，Machan LS，Maubon AJ，et al.A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization.Radiographics，2000，20:1759.

2 王藹明，孫影，趙軍，等.宮腔鏡輸卵管通液在繼發(fā)性不孕中的應用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19:633.

3 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.2336.

4 李素春，張志興，程少霞，等.B超宮腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥150例分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17:167.

5 孫清娟.B超下輸卵管道液術治療輸卵管性不孕癥.河北醫(yī)藥，2007，29：900.