韓飛 黎晴

【摘要】 目的 探討聯(lián)合射頻電波刀治療的改良大汗腺清除術(shù)和大汗腺清除術(shù)治療腋臭的療效差異。方法 將105例210側(cè)腋臭患者，隨機(jī)分為兩組，A組(38例，76側(cè))采用大汗腺清除術(shù)治療，B組(67例，134側(cè))采用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術(shù)治療，觀察兩組切口愈合及并發(fā)癥情況，并于術(shù)后6個(gè)月至1年比較兩組的臨床療效。結(jié)果兩組術(shù)后均未發(fā)生皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。腋臭治愈率A、B兩組分別為82. 89% (63/76)和92.54% ( 124/134 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0. 05);腋毛明顯減少的有效率A、B兩組分別為42.1%•和59.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05);兩組術(shù)后血腫發(fā)生率則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。兩組復(fù)發(fā)率比較，A組為9.21%，B組為1.49%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術(shù)，可以最大限度暴露頂泌汗腺組織，清除頂泌汗腺和毛嚢更徹底，術(shù)后腋毛明顯減少，可降低腋臭的復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】臭汗癥;射頻電波刀;療效比較

Therapeutic effect of modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife for axillary osmidrosis HAN Fei，LI Qing. Department of Plastic Surgery,Shifang People 's Hospital, Shifang 618400, China

【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effect of traditional and modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife for axillary osmidrosis. Methods 105 cases(210 sides) were randomly divided into traditional group A(38 cases, 76 sides) and modified group B( 67 cases, 134 sides). The wound healing and complications were recorded. The clinical effect was followed up for 6-12 months after operation. Results No flap necrosis happened in both groups. The cure rate was 82. 89% ( 63/76 )) and 92. 54% ( 124/134 ) in group A and B, respectively, which was significantly different ( P < 0. 05 ) • The effective rate of hair removal in group A and B was 42. 1 %， 59. 7% ( P < 0. 05 ) . There is no markedly difference between the two groups in postoperative hematoma( P > 0. 05). The recurrence rate in group A and B was 9. 21% and 1. 49% respectively, with a statistically difference between them ( P < 0. 05). Conclusions Modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife can expose the apocrine gland better and the gland，as well as hair, can be removed in the most. The residue hair and recurrency of osmidrosis are very lower.

【Key words】 Bromidrosis; High radiofrequency knife; Comparison

大汗腺清除術(shù)具有切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后切口隱蔽、瘢痕不明顯等特點(diǎn)，是目前治療腋臭的常用手術(shù)方法，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)腋臭的殘留和復(fù)發(fā)。為了進(jìn)一步提高頂泌汗腺組織和毛嚢的清除率，以及減少臭味殘留、降低復(fù)發(fā)率，我們對(duì)大汗腺清除術(shù)予以改良，于2009年3月至2011年5月，對(duì)105例210側(cè)腋臭患者，分別采用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術(shù)和大汗腺清除術(shù)進(jìn)行治療，以比較分析此兩種方法的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本組腋臭病例均為無(wú)活動(dòng)、無(wú)出汗、未使用相關(guān)外用藥物的情況下，距離腋窩30 cm外可聞及異味。所有患者排除手術(shù)禁忌證，非瘢痕體質(zhì)，無(wú)腋下淋巴結(jié)腫大，腋窩局部皮膚無(wú)破潰，無(wú)瘢痕形成，術(shù)前血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查未見(jiàn)異常，女性避開(kāi)月經(jīng)期。 本組共105例210側(cè)，男36例72側(cè)，女69例138側(cè)，年齡18~47歲，中位年齡：20歲。將105例患者隨機(jī)分成兩組：A組(大汗腺清除術(shù))38例76側(cè)， 其中男11例，女27例，中位年齡：19歲;B組(聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術(shù))67例134側(cè)，其中男25例，女42例，中位年齡20歲。

二、治療方法

(一)治療設(shè)備及技術(shù)參數(shù)

采用Ellman公司(美國(guó))的3.8 MHz射頻電波刀，最大輸出功率為120W,有切割、凝血、混切和射頻消融4種模式，能量分1?9檔，刀頭為探針樣微創(chuàng)電極。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

患者仰臥，雙上肢外展上舉，屈肘掌心向上。清潔腋窩，標(biāo)記皮下剝離范圍，超過(guò)腋毛所在區(qū)域1.5?2.0cm，剃除腋毛備皮，切口定位在腋窩中央順皮膚皺褶處，長(zhǎng)2.0-2.5cm。常規(guī)消毒、鋪巾，腋毛區(qū)皮下浸潤(rùn)腫脹麻醉，并注意將藥液均勻分布于皮下，以利于分離。

(三)A組：采用大汗腺清除術(shù)

沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚至皮下，用圓頭彎剪于皮下脂肪淺層進(jìn)行剝離，范圍到達(dá)標(biāo)記線，將成形的皮瓣翻轉(zhuǎn)，直視下剪除皮瓣皮下的頂泌汗腺、脂肪、毛囊，保留真皮下血管網(wǎng)，創(chuàng)面基底用高頻電刀嚴(yán)密止血，雙氧水沖洗創(chuàng)面，生理鹽水?dāng)D壓清除皮下積液，殘留組織。檢查

確無(wú)無(wú)活動(dòng)性出血后，修剪皮緣，縫合切口，留置皮釘2?4處，剝離范圍外定點(diǎn)、留長(zhǎng)線，皮膚表面涂抹抗生素眼藥膏，以油紗覆蓋術(shù)區(qū)，內(nèi)填無(wú)菌紗布打包包扎固定于皮瓣上，棉紗團(tuán)襯墊腋窩，外用繃帶行肩關(guān)節(jié)“8”字加壓包扎。

(四)B組：采用聯(lián)合射頻電波刀的改良大汗腺清除術(shù)

沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚至腋筋膜淺面，止血鉗鈍性分離皮下組織至腋筋膜層，組織剪刀自該層表面與皮下組織層剝離至標(biāo)記范圍。翻轉(zhuǎn)皮瓣用剪刀剪除皮瓣的脂肪顆粒、頂泌汗腺及毛囊等結(jié)構(gòu)。采用探針樣電極頭，設(shè)定射頻為消融模式，能量設(shè)置為2 ~ 2.5檔，清除不易剪除的毛囊和頂泌汗腺組織，盡量保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，深面若殘留有脂肪組織繼續(xù)用電極頭去除，切換為凝血模式，對(duì)術(shù)野內(nèi)的活動(dòng)性出 血點(diǎn)予以徹底止血。其后的沖洗，縫合切口和打包

包扎等處理均與A組一致。

(五)術(shù)后處理

術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)7 d, 口服抗生素3?5 d。術(shù)后7 d，首次換藥觀察皮瓣及切口，以后隔天換藥 1次，術(shù)后14 d拆線。

三、療效綜合判定

術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，以下述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估：①并發(fā)癥情況。②療效評(píng)價(jià)。由醫(yī)師、患者和第三者共同進(jìn)行。治愈：患者活動(dòng)后裸露腋窩，30 c m內(nèi)聞不到異 味;顯效：異味明顯減少，出汗時(shí)偶 爾聞到異味，但較術(shù)前減輕;無(wú)效：

臭味無(wú)明顯減少，患者及其周圍人均能聞到異味。總有效率=(治愈側(cè)數(shù)+顯效側(cè)數(shù))/總側(cè)數(shù)x 100 %。

③腋毛變化：顯效，腋毛減少大于 75% ;—般，腋毛減少50%?75% ;不明顯，腋毛減少小于50%。總有效率=(明顯減少側(cè)數(shù)+ 一般側(cè)數(shù))/總側(cè)數(shù)xl00%。④復(fù)發(fā)：術(shù)后1年，患者活動(dòng)出汗后，距腋部30 cm外可聞及異味。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用PEMS統(tǒng)計(jì)軟件3.1進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、P值分析

結(jié) 果

本組105例210側(cè)腋臭，術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年， A、B兩組患者治愈率分別為82. 89% ( 63/76)和 92. 54% ( 124/134 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2 = 4. 62, P <0.05)，總有效率分別為97.37%和100%。腋毛明顯減少的有效率A組為42.1% (60/76)，B組為 59. 7% ( 80/134)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2= 5.42, P <0.05)，總有效率分別78.95%和91.04%。兩組術(shù)后血腫發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2 =1.43， P>0.05)。兩組復(fù)發(fā)率分別為9.21%和1.49% ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.29，P <0.05)，兩組均未發(fā)生皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥(表1，圖1?5)。

表1 A、B兩組患者術(shù)后療效綜合判定一覽表(側(cè)，%)

圖1 患者女，20歲，傳統(tǒng)術(shù)式皮辦較薄，翻轉(zhuǎn)后顯示大汗腺及毛食較少

圖2 采用改良術(shù)式翻轉(zhuǎn)皮辦.則顯示皮瓣較厚，富含大汗腺和毛囊

圖3 皮瓣修剪后.殘留的毛囊不易清除(3a),采用射頻電波刀處理(3b)

圖4 修剪大汗腺后，基底部射頻治療后呈黃色和黑色，白色箭頭顯示為腋筋膜

圖5 經(jīng)射頻電波刀二次處理頂泌汗腺和毛囊后的皮瓣.中央顯示凝固破壞后的頂泌汗腺和毛囊,周圍組織無(wú)損傷.HE染色，HP10 x4

討論

腋臭是指患者腋窩在出汗后局部產(chǎn)生的異味。 腋窩大汗腺與毛囊在分布、數(shù)量和密度上一致，水平分布于腋毛區(qū)及其邊緣0.5 cm的范圍內(nèi)，垂直分布于真皮深層、真皮脂肪層交界處以及淺層脂肪區(qū)[1]。目前的腋臭治療多以減少腋窩頂泌汗腺數(shù) 量為目的，包括微創(chuàng)、內(nèi)鏡手術(shù)治療、局部注射和抽吸術(shù)，以及YAG激光與電離子治療等，無(wú)論任何方法均以組織損傷輕，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定為目標(biāo)。本改良 大汗腺清除術(shù)的特點(diǎn)如下。

一、剝離層次的改進(jìn)

臨床上可見(jiàn)行腋窩皮膚梭形切除術(shù)后仍有異味•殘留的患者，而我們?cè)谑中g(shù)中使用電刀做創(chuàng)面基底層止血時(shí)，發(fā)現(xiàn)與腋臭比較接近的異味，而肉眼觀主要為脂肪組織，經(jīng)病理切片檢查發(fā)現(xiàn)這部分組織中有頂泌汗腺的存在，另外還發(fā)現(xiàn)從表皮到頂泌汗腺分泌部的實(shí)測(cè)距離(未進(jìn)行腫脹麻醉時(shí))可達(dá)3.5? 4. 0 mm，因此在剝離的厚度和層次上需要格外重視。王擎等[2]通過(guò)解剖和病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，頂泌汗腺分泌部位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi)，在下方與腋淺筋膜連接緊密，不易分離， 因此沿腋筋膜層淺面的剝離可以將頂泌汗腺的分泌部盡可能的去除干凈，從而提高療效，減少殘留的可能。與此同時(shí)也觀察到較多毛囊球部位置較深，并緊貼腋筋膜層，因此該層面剝離，也利于對(duì)深部毛囊的清除。

二、聯(lián)合射頻電波刀治療

射頻電波刀的原理是通過(guò)射頻波透過(guò)組織產(chǎn)生電阻使接觸細(xì)胞中的水分子振蕩產(chǎn)生熱而汽化分解細(xì)胞[3]，有非常高的精確性和對(duì)周圍組織的無(wú)損性。由于頂泌汗腺在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導(dǎo)管部，在靠近真皮網(wǎng)狀層處，其被結(jié)締組織纏繞，形成完整、堅(jiān)韌、不易刮除的膜狀結(jié)構(gòu)[1];同時(shí)腋毛有自己的生長(zhǎng)周期，部分毛囊處于休眠期而回縮到真皮的皮脂腺毛囊復(fù)合體內(nèi)，而且術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腋臭越嚴(yán)重，毛囊也越密集和發(fā)達(dá)，往往在一個(gè)皮脂腺毛囊復(fù)合體里有3?4根毛囊出現(xiàn)。普通的機(jī)械剪切力尚不能對(duì)上述兩種組織進(jìn)行有效地清除，而射頻電波刀既能對(duì)皮瓣修剪后殘留的頂泌汗腺及其導(dǎo)管、回縮毛囊做到點(diǎn)對(duì)點(diǎn)清除，同時(shí)還能保護(hù)周圍的皮膚和真皮下血管網(wǎng)不受到損傷(圖5),從而利于皮瓣的存活。之所以強(qiáng)調(diào)對(duì)毛囊的破壞，一方面是為了滿足患者的附帶脫毛的需求，更重要的是毛囊中存在干細(xì)胞，毛囊干細(xì)胞和其他成體干細(xì)胞一樣具有慢周期性，超強(qiáng)的克隆形成能力，可產(chǎn)生各種類型的毛發(fā)、表皮及皮脂腺[4]。因此毛囊干細(xì)胞具有誘導(dǎo)生成頂泌汗腺的潛能，術(shù)中應(yīng)盡可能的破壞和去除毛囊。但值得注意的是，射頻治療需要操作熟練者， 治療時(shí)間及精度掌握也要得當(dāng)，應(yīng)注意能量的要從低到高，以避免表皮及皮瓣損傷、壞死。

小切口腋臭手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括：皮下血腫、表皮壞死、皮瓣壞死及切口愈合延遲等，發(fā)生原因?yàn)椋孩傩g(shù)中對(duì)切口邊緣的反復(fù)摩擦刺激，可導(dǎo)致術(shù)后切口延遲愈合。②術(shù)中皮瓣固定欠佳，術(shù)后皮瓣下留有腔隙、皮瓣有滑動(dòng)傾向，可導(dǎo)致血腫形成、 皮瓣壞死等。③術(shù)后包扎固定松解，部分患者不能耐受，上肢活動(dòng)或自行松解包扎而使包扎松弛。因此筆者將修剪皮緣、留置皮釘、留長(zhǎng)線打包，維持加壓包扎一周作為手術(shù)常規(guī)，并且延長(zhǎng)到術(shù)后1周首次換藥，并反復(fù)和患者溝通，注意術(shù)后的患肢嚴(yán)格制動(dòng)和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率都較低，均未出現(xiàn)皮瓣壞死。

參考文獻(xiàn)

[1 ]胡啟翔.王惠英，張建，等•腋臭大汗腺分布范圍的病理組織學(xué)觀察分析.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009,18:555-510.

[2 ] 王擎，柳大烈，王晉煌.腋窩頂泌汗腺的應(yīng)用解剖與組織病理學(xué)現(xiàn)察•中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2011 ,17:212-215.

[3]Ralph JT, Robert AC, Richard LV. Analysis of tissue margins of cone biopsy specimens obtained with “Cold Knife" , CO?and Nd： YAG lasers and a radiofrequency surgical unit. JRM, 1992,37 ： 607-610.

[4]金海蘭，張海明，曹誼林•毛囊干細(xì)胞及其分離與識(shí)別方法的 研究進(jìn)展.中國(guó)美容醫(yī)學(xué).2008.17 ： 1250-1253•