[摘要] 目的：探討鼻內(nèi)鏡外科技術在前顱底及蝶鞍區(qū)腫瘤治療中的方法及作用。 方法:2004年11月至2008年6月對16例侵犯前顱底與蝶鞍區(qū)的腫瘤行鼻內(nèi)鏡手術，其中1例采用眶內(nèi)容物剜除術加鼻內(nèi)鏡聯(lián)合入路，所有手術均于全麻下進行，病理類型包括垂體腺瘤6例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤5例，中分化鱗癌1例，脊索瘤1例，原始神經(jīng)外胚層瘤1例，嗅母細胞瘤1例，骨化纖維瘤1例。術后隨訪3個月～4年。結果:經(jīng)術中鏡下、術后內(nèi)鏡或者影像學檢查證實 15例腫瘤均被全部切除,1例脊索瘤為大部切除，1例垂體腺瘤患者術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏, 經(jīng)二次手術修補及規(guī)范治療后痊愈。無顱內(nèi)出血、感染及死亡病例。結論:內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路能夠充分顯露和切除前顱底及蝶鞍區(qū)腫瘤, 可以更好地辨認深部結構, 視覺效果好，是一種較好的手術入路。但要求術者熟練掌握解剖學知識，具備嫻熟的手術技巧,先進的儀器設備以及必要的綜合處理的經(jīng)驗。

【關鍵詞】 內(nèi)窺鏡外科手術 顱窩  前中 蝶竇 蝶鞍 腫瘤

近年隨著鼻內(nèi)鏡顱底外科技術的成熟以及微創(chuàng)外科觀念的深入人心，使得原來需要經(jīng)顱手術的疾病也可以通過鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術取得滿意的療效, 前顱底及蝶鞍區(qū)是內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路比較容易到達的區(qū)域,該區(qū)域重要解剖結構少, 相對比較安全。2004年11月至2008年6月我科對16例侵犯前顱底及蝶鞍區(qū)的腫瘤施行了鼻內(nèi)鏡手術，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男9例，女7例，25～69歲，平均55歲，16例中有14例是原發(fā)首診，2例為復發(fā)病例。本組病例表現(xiàn)為頭痛8例，鼻塞伴睡眠打鼾8例，視力下降或失明者4例，視野缺損1例(左眼顳側(cè)視野缺損)，復視1例，肢端肥大1例，嗅覺減退或失嗅6例，眼部突出伴脹痛2例，發(fā)熱伴惡心嘔吐2例，間斷涕中帶血1例。

1.2 手術器械 德國storz或者wolf鼻竇內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng);直徑4mm、長18?cm的0°和 70°廣角內(nèi)鏡;Brien Air電鉆(瑞士), 配有25cm的加長顱底手術專用手柄;美國medtronic XPS3000 綜合動力系統(tǒng)。

1.3 病理類型 垂體腺瘤6例(1例為術后復發(fā))，其中2例合并鼻息肉，鼻竇炎;內(nèi)翻性乳頭狀瘤5例;脊索瘤1例;原始神經(jīng)外胚層瘤(primitive neuroectodemal tumors，PNET)1例;嗅母細胞瘤1例;骨化纖維瘤1例;中分化鱗癌1例。

1.4 影像學檢查 患者均在手術前行CT冠狀位及軸位、MRI冠狀位和矢狀位檢查,以確定顱底骨質(zhì)破壞情況，腫瘤位置及與周圍結構的關系。垂體腺瘤CT及MRI上表現(xiàn)均為垂體大腺瘤,其中直徑1～3cm 4例, >3?cm 2例,腫瘤局限于鞍內(nèi)4例,腫瘤由鞍內(nèi)向蝶竇生長2例，蝶竇均發(fā)育良好(圖1，2)。內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)：病變均位于單側(cè)鼻腔前顱底，篩竇內(nèi)為軟組織影填塞，篩板欠連續(xù)，其中2例上頜竇內(nèi)亦有軟組織密度影。脊索瘤表現(xiàn)為前顱底中部可見5cm×3cm大的軟組織密度腫塊影，其內(nèi)密度欠均勻，蝶枕結合部前緣骨質(zhì)破壞，病變向前下侵犯篩竇大部，雙側(cè)篩板均可見骨質(zhì)破壞，右側(cè)著并且向上侵入蝶竇。原始神經(jīng)外胚層瘤表現(xiàn)：腫物起自鞍底，位于蝶竇內(nèi)，直徑約2cm，占據(jù)蝶竇腔，蝶鞍呈空泡狀。嗅母細胞瘤CT及MRI表現(xiàn)：篩頂新生物2?cm×3cm大，篩板模糊欠連續(xù)，累及同側(cè)篩竇。骨化纖維瘤表現(xiàn)：病變位于前顱底左側(cè)篩竇區(qū)，為類圓形高低密度混雜影，周圍骨質(zhì)呈蛋殼樣，凸向左側(cè)眼眶，左側(cè)視神經(jīng)及眼球受壓明顯，左側(cè)額竇及蝶竇內(nèi)亦可見軟組織密度影(圖3)。鱗癌CT及MRI表現(xiàn)：起源于右側(cè)篩竇頂壁，篩板不連續(xù)，累及同側(cè)紙樣板及內(nèi)直肌，同側(cè)上頜竇及額竇呈阻塞表現(xiàn)。

1.5 手術方法及手術入路 15例單獨采用鼻內(nèi)鏡手術入路, 1例鱗癌患者因病變累及眼眶采用眶內(nèi)容物剜除加鼻內(nèi)鏡下前顱底腫瘤切除術。

患者仰臥位, 頭抬高30，采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，術中控制性降血壓，用生理鹽水40mL加1∶1000腎上腺素4mL浸濕的棉片作鼻腔黏膜表面收縮2次。

為清晰暴露病變,根據(jù)需要,對合并鼻中隔偏曲的患者可先行鼻中隔偏曲矯正或單純嵴突切除充分暴露病變。可切除鉤突、前組篩竇以暴露篩頂;開放鼻丘氣房和切除部分中鼻甲前端以暴露額隱窩;切除中鼻甲后部以暴露蝶竇開口;使用綜合動力系統(tǒng)，用剝離子、鉤突刀，吸引器和黏膜咬鉗等徹底切除硬膜外腫瘤組織。出血少量時可壓迫止血，出血量較大時可使用雙極電凝止血。對于腫瘤,使用剝離子和刮匙分次將腫瘤剝離取出,每次不可貪多,也可以用動力切吸系統(tǒng)對腫瘤進行切除,但要做到看清楚邊界再剝離和切割,接近顱底時要注意動作輕柔。應用咬骨鉗切除前顱底受累的骨質(zhì)及雙側(cè)篩骨紙樣板, 如眶內(nèi)容物受累則須行眶內(nèi)容物剜除，如硬腦膜和眶骨膜未受累均可保留。用生理鹽水沖洗術腔。

對于病變局限于蝶竇蝶鞍內(nèi)的病例,如雙側(cè)鼻腔一樣大,選擇蝶竇氣房大的一側(cè)入路,以便更早地識別出蝶竇內(nèi)的解剖標志。如伴有鼻中隔偏曲，則從鼻腔寬敞側(cè)開放蝶竇。伴有鼻息肉鼻竇炎的病例，則先行鼻息肉切除及鼻竇開放。在內(nèi)鏡下將棉片置于中鼻甲和鼻中隔之間以擴張其空間,必要時將中鼻甲向外側(cè)推擠甚至骨折以擴大手術空間。根據(jù)蝶竇開口、上鼻甲下緣和后鼻孔上方判斷出蝶竇前壁,使用蝶竇咬骨鉗及綜合動力系統(tǒng)開蝶竇前壁的骨窗約1.5cm×2cm大。根據(jù)腫瘤生長情況處理腫瘤，如果病變緊局限于鞍底未累及鞍底骨質(zhì)及鞍內(nèi)(如本組病例中的PNET),則使用綜合動力系統(tǒng)切除病變并刮除病變處的黏膜;如果鞍底骨質(zhì)破壞病變侵襲入蝶竇腔，則直接用刮匙及吸引器刮吸腫瘤;鞍底未破壞者,需判斷鞍底的位置,磨開鞍底骨質(zhì)形成一骨窗,范圍向上不超過鞍結節(jié),兩側(cè)不超過海綿竇。“十”字切開鞍底硬膜，刮除腫瘤。腫瘤切凈后可在瘤腔外側(cè)看到海綿竇內(nèi)側(cè)壁和下降的鞍隔甚至蛛網(wǎng)膜,在瘤腔大或滲血少時可將70°內(nèi)鏡伸入瘤腔觀察切除情況。

對于術中硬腦膜破裂或受病變侵犯而切除者,可根據(jù)破損直徑及部位選擇鼻中隔黏膜修補或者大腿肌肉、闊筋膜和肌肉漿等封閉硬腦膜缺損，或采用人工硬腦膜 (北京天新福醫(yī)療器材有限公司產(chǎn)) 封閉硬腦膜缺損再以耳腦膠封堵，然后逐層填塞明膠海綿、止血綾、碘仿紗條，鼻底可使用PVF海綿填塞承托。術后2?d取出總鼻道內(nèi)的膨脹海綿，7?d撤出碘仿紗條。出院前于鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，術后根據(jù)術腔狀況定期清理鼻腔。

2 結 果

2.1 手術結果 術中鏡下及術后影像學檢查示，15例腫瘤全部切除,1例為大部切除。本組惡性腫瘤及脊索瘤病例均被建議接受術后放療。其中3例行硬腦膜缺損修補。術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏1例, 經(jīng)二次手術取大腿肌肉和闊筋膜修補及規(guī)范治療后痊愈。無顱內(nèi)出血、感染及死亡病例。術后隨訪3個月～4年，無復發(fā)。

2.2 典型病例 患者女， 25歲，以鼻塞伴頭疼半年入院，無視力變化及眼球運動障礙。查體可見雙側(cè)總鼻道中后端充滿了淡紅色腫物，觸之有囊性感，間接鼻咽鏡檢查可見后鼻孔為腫物堵塞。入院后于鼻內(nèi)鏡下行腫物活檢，病理報告為脊索瘤。頭顱CT平掃+強化：前顱底中部可見約5?cm×3cm大的軟組織密度腫塊影，其內(nèi)密度欠均勻，蝶枕結合部前緣骨質(zhì)破壞，病變向前下侵犯篩竇大部，雙側(cè)篩板均可見骨質(zhì)破壞，右側(cè)著;向上侵入蝶竇，顱內(nèi)結構未見侵及，強化掃描病灶呈輕度不均質(zhì)強化(圖4，5)。術中將腫瘤及受損骨質(zhì)大部切除。術后1個月行輔助放療，術后2個月CT復查證明腫瘤無復發(fā)(圖6)，術后1年鼻內(nèi)鏡檢查無復發(fā)。 圖①：男，69歲，垂體腺瘤術后復發(fā)，視物模糊半年，頭顱強化MRI;圖②：男，41歲，頭疼、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、復視半月，頭顱強化MRI，病理為垂體腺瘤;圖③：骨化纖維瘤頭顱CT平掃;圖④⑤：脊索瘤頭顱CT平掃+強化;圖⑥：脊索瘤術后2月復查CT;圖⑦⑧：原始神經(jīng)外胚層瘤術中及術后8月術腔恢復情況3 討 論

鼻內(nèi)鏡顱底外科與顯微外科相比較有以下優(yōu)點：①視覺效果好;②方法簡便;③可迅速到達手術區(qū)域;④手術時間短;⑤減少對腦組織牽拉;⑥微創(chuàng)^①。借助不同角度的鏡頭,鼻內(nèi)鏡能進入蝶鞍內(nèi)直接觀察腫瘤切除后的瘤腔情況, 發(fā)現(xiàn)顯微鏡視野死角殘存的腫瘤,直接了解鞍旁結構, 甚至可到達顱前窩底各小溝、斜坡區(qū)^②。鼻內(nèi)鏡技術的日趨成熟，廣角內(nèi)鏡的推廣及應用,高分辨率螺旋CT 和三維圖像重建技術的應用，多功能動力系統(tǒng)的使用,術中控制性低血壓等均為鼻外科醫(yī)生開展前顱底手術提供了重要保證。近年來通過對16例前顱底及蝶鞍區(qū)腫瘤的治療，我們體會如下：

3.1 從解剖學角度分析 按Irish等^③所描述,前顱底是指位于前顱窩的顱骨,其下方為額竇、篩竇、蝶竇、鼻腔和眼眶,上方由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼、蝶骨體前部構成。鼻腔鼻竇與前顱窩為一板之隔的毗鄰關系,徑路近,容易到達，且前顱窩貼近顱底處重要解剖結構不多,額葉腦組織啞區(qū)較多,即使有輕度損傷也不會引起嚴重并發(fā)^④。垂體是硬腦膜及蛛網(wǎng)膜外居于中線的器官，起源于垂體的垂體腺瘤盡管可能向多個方向生長,但與顱內(nèi)組織之間有蛛網(wǎng)膜相隔,術中保持在蛛網(wǎng)膜外操作,對于減少顱內(nèi)血管的損傷有重要意義。鼻中隔與蝶竇前壁交界處的蝶嵴是內(nèi)鏡下鞍區(qū)手術最可靠的中線標志^⑤，正確的識別蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)管隆起和頸內(nèi)動脈隆起，嚴格沿中線操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 充分的術前準備 鼻內(nèi)鏡顱底手術充分的術前準備包括影像學檢查、內(nèi)鏡檢查、血液及病理診斷,最好在術前能知道病變性質(zhì)和病變范圍、顱底侵犯的大小、腦膜有無受侵、腦神經(jīng)及頸內(nèi)動脈與病變的關系、術后受累神經(jīng)功能有無可能恢復、顱底是否需要修復、術中出血量估計、解剖有無異常、暴露病變需要切除的組織等。

3.3 適應證和禁忌證 內(nèi)鏡下顱底腫瘤手術的適應證要從兩個方面來選擇^①，一是患者的身體狀況必須適合外科手術;病變的性質(zhì)和范圍能夠經(jīng)內(nèi)鏡下切除。二是從醫(yī)師方面來考慮，因術者的鼻內(nèi)鏡顱底外科技術能力和處理不同病變的經(jīng)驗不同，適應證的掌握也不同。禁忌證主要包括以下幾點：①所有顱底外科手術的禁忌證;②因病變的性質(zhì)和范圍無法經(jīng)內(nèi)鏡下完全切除的病例(此為相對禁忌證);③顱內(nèi)外溝通瘤不宜單純采用該入路;④病變廣泛侵犯顱底，切除后需重建顱底的病^⑥。

3.4 病理類型決定處理方法 鼻內(nèi)鏡下對于內(nèi)翻性乳頭狀瘤、垂體腺瘤、骨化纖維瘤等良性腫瘤的治療效果是非常滿意的,這與疾病本身的生長特性有關,病變侵襲力弱,生長緩慢,顱底破壞范圍小,腦膜及神經(jīng)血管無明顯粘連,使病變在內(nèi)鏡下易于清除,術中術后發(fā)生顱內(nèi)感染、出血、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥的可能大大減低,一般也無需修補顱底缺損，本組病例中14例良性腫瘤均為一次切除，僅1例垂體腺瘤病例術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏。然而對于涉及顱底的惡性腫瘤是否適宜內(nèi)鏡治療目前頗具爭議,焦點在于能否“整體”切除和保證足夠的安全界限。鼻腔、鼻竇、顱底由于周圍有重要結構限制,擴大切除較為困難^⑦,且創(chuàng)傷和手術風險要大于內(nèi)鏡手術，此外,內(nèi)鏡術后開放顱底鼻腔通道可以直接觀察術腔病變的發(fā)展轉(zhuǎn)歸情況,再次處理也相對容易。本組3例惡性腫瘤病變、1例嗅母細胞瘤局限于篩竇及前顱底,1例中分化鱗癌位于篩竇累及顱底并且累及同側(cè)紙樣板及內(nèi)直肌，1例原始神經(jīng)外胚層細胞瘤起自鞍底位于蝶竇內(nèi)。術中明視下清晰切除腫瘤,術后放療,隨訪1～3年無復發(fā),因此我們認為，部分惡性腫瘤早期應可選擇內(nèi)鏡入路手術。Bockmühl等^⑧對135例鼻竇并侵犯前顱底的惡性腫瘤進行分析,其中29例在內(nèi)鏡下完整切除病變, 5年生存率為78.4%,同期行鼻外入路手術的51例的5年生存率為66.4%,認為內(nèi)鏡切除鼻竇惡性腫瘤是安全有效的。Goffart等[9]及Chen等[10]也指出，應用鼻內(nèi)鏡選擇性治療鼻腔鼻竇、顱底惡性病變是微創(chuàng)而且有效的。值得一提的是脊索瘤雖為良性腫瘤,但向周圍組織侵犯生長和復發(fā)是其特征,有時盡管肉眼下無明確病變殘留,但因為脊索瘤沒有發(fā)育完整的包膜,腫瘤質(zhì)地呈凝膠狀,可在術區(qū)種植播散,故很難完全切除,由于其易復發(fā),常需多次處理,因此選擇內(nèi)鏡下經(jīng)鼻、鼻竇入路切除更加微創(chuàng)^⑦。本組脊索瘤病例術中于內(nèi)鏡下盡量切盡腫瘤,做到肉眼切盡或次全切除,以緩解癥狀,術后放療并保持密切隨訪,術后CT及內(nèi)鏡復查病灶消失。

3.5 止血 為了完整切除瘤體及減少并發(fā)癥的發(fā)生，術腔內(nèi)必須充分止血,清楚暴露顱底入路的區(qū)域。常使用控制性低血壓、靜脈使用巴曲亭、腎上腺素棉片壓迫、雙極電凝止血。訓練助手熟練使用吸引器,可保證手術的連貫性。如果預計術中出血量較大的惡性腫瘤病例術前可行栓塞，多數(shù)學者認為術前栓塞能夠盡可能地閉塞腫瘤內(nèi)部的毛細血管床以及腫瘤的供血動脈,明顯減少手術中的出血量,縮短手術時間,使一些以前難以完全切除的腫瘤得到根除。

3.6 顱底重建 前顱底腫瘤常有顱底破壞, 切除腫瘤后往往會有顱底硬腦膜及顱底骨質(zhì)的缺損。顱底術后骨性缺損是否需要骨性重建仍有很大的爭議,多數(shù)學者不主張行骨性重建,認為骨性重建后感染的發(fā)生率較高]。Hasegawa等認為，在骨缺損直徑大于2?cm時,單純的骨膜瓣重建不能達到對腦組織的足夠支撐,需再用骨板加固重建或用人工合成材料重建,才能避免術后顱底局部積液漏及腦組織下疝。也有學者[13]主張應用鈦網(wǎng)修復,最近Wong等^[⒁報道使用鈦網(wǎng)修復5例,術后3例出現(xiàn)腦脊液漏,認為均與鈦網(wǎng)有關，主張以游離皮瓣移植代替鈦網(wǎng)修復。我們認為鼻中隔黏膜、顳肌筋膜、大腿肌肉和闊筋膜均是良好的修補材料。

3.7 并發(fā)癥及處理方法 鼻內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除術的主要并發(fā)癥為腦脊液鼻漏。術中早期識別病變與硬腦膜邊界, 正確處理硬腦膜病變以及修補硬腦膜缺損, 對于減少術后腦脊液鼻漏有重要意義。從本組病例的初步經(jīng)驗來看,本組1例中分化鱗癌在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除腫瘤后可見篩頂處骨質(zhì)缺損約3mm，有少量腦脊液流出，取鼻中隔黏膜修補缺損處。1例垂體腺瘤術后復發(fā)的患者采用人工硬腦膜修補缺損。1例病變位于鞍區(qū)患者術中快速病理報告為小細胞惡性腫瘤，切除腫瘤后瘤腔缺損直徑約1.5cm，術中未見明顯的腦脊液流出，遂未行顱底重建，術后自右側(cè)鼻腔間斷流出清亮液體，根據(jù)鼻漏液糖定量結果考慮為腦脊液鼻漏，但常規(guī)病理為垂體腺瘤，遂二次手術取大腿脂肪及肌肉漿封閉硬腦膜缺損, 外面用闊筋膜覆蓋，術后15d鼻內(nèi)鏡檢查見顱底封閉良好，無腦脊液鼻漏發(fā)生。

顱內(nèi)感染也是常見的并發(fā)癥之一。可能是許多前顱底病變的患者均伴有鼻竇炎, 切除病變后, 鼻竇炎癥循血液或體液導致感染。采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可以很好地開放鼻竇, 通暢引流, 從而有效地防止感染性并發(fā)癥。本組無1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染, 也證實了這一點。

總之，內(nèi)鏡下手術治療前顱底腫瘤,在選擇好適應證的情況下,充分利用內(nèi)鏡視野清晰,多角度顯示術野,安全、微創(chuàng)的優(yōu)點,大部分患者不需要對硬腦膜行特殊處理，是一種較好的手術入路。但要求術者應熟練掌握解剖學知識，具備嫻熟的手術技巧,有先進的儀器設備以及必要的綜合處理的經(jīng)驗。

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